搬出汚染土壌の運搬処理状況確認届出書（様式第二十） 土壌汚染対策法に関する届出様式 | いわき市役所

様式第二十（第七十四条関係）

搬出汚染土壌の　　　　状況確認届出書

年　　　月　　　日　　

　　都道府県知事 　　　（市長）

　　　　　　氏名又は名称及び住所並びに法人 　　　　　　にあっては、その代表者の氏名

　土壌汚染対策法第20条第６項の規定により、次のとおり届け出ます。

管理票 ^{交付年月日} 交付番号 要措置区域等の所在地

汚染土壌の特定有害物質によ る汚染状態

汚染土壌の体積

届出書提出事由 □ 　管理票の送付を受けていない

□ 　管理票に必要事項が記載されていない

□ 　管理票に虚偽の記載がある

届出書提出事由に係る者 □ 　運搬受託者　　　　□　処理受託者 氏名又は名称

住所

把握した運搬又は処理の状況 及びその把握の方法

処理運搬

届出者 _印

殿

備考　１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあ ってはその代表者）が署名することができる。